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< Date >
< Nom du médecin >
< Adresse du médecin >
< Madame / Monsieur >,
| Objet : |
Demande d'avis concernant
l'évaluation liée à l'IPNF
< Votre nom > |
| No de demande - CSPAAT
: |
< Le numéro
de votre demande d'indemnisation > |
Je m'inquiète de la décision
de la Commission de la sécurité professionnelle
et de l'assurance contre les accidents du travail (CSPAAT)
de retarder l'évaluation de ma déficience permanente
qui découle d'une lésion professionnelle. Cette
évaluation est nécessaire au versement d'une
indemnité de perte non financière (IPNF). L'IPNF
vise à compenser une perte physique ou fonctionnelle
permanente associée à une lésion professionnelle.
Un travailleur y est admissible lorsqu'il a atteint son rétablissement
médical maximum.
Je vous écris pour vous demander
si vous estimez que j'ai atteint mon rétablissement
médical maximum, c'est-à-dire le stade qu'atteint
un travailleur qui s'est rétabli le plus possible de
sa lésion ou maladie professionnelle et dont l'état
risque peu de s'améliorer de façon importante,
même avec des traitements supplémentaires.
Si vous estimez que je n'ai pas atteint
mon rétablissement médical maximum, je vous
saurais gré de m'en informer. Aucun rapport n'est exigé.
Cependant, si vous êtes d'avis
que mon état risque peu de s'améliorer de façon
importante, veuillez faire parvenir un rapport à l'agent
d'indemnisation de la CSPAAT affecté à mon dossier.
Voici les renseignements qui doivent figurer dans votre rapport
:
- mon nom, mon numéro de demande
et la date de votre examen;
- une déclaration indiquant que
j'ai atteint mon rétablissement médical maximum
et que j'ai une déficience résiduelle;
- les raisons pour lesquelles vous estimez
que je me suis rétabli le plus possible de ma lésion;
- ce qui vous fait croire que mon état
ne s'améliorerait pas même si je recevais d'autres
traitements.
Je m'occuperai de faire le suivi auprès
de la CSPAAT.
Si vous exigez des honoraires pour le
rapport destiné à la CSPAAT, veuillez d'abord
m'en informer. Vous pourrez facturer le rapport à la
CSPAAT. Celle-ci a un barème d'honoraires et pourra
vous rembourser. La CSPAAT couvre les frais des rapports médicaux
utiles qui facilitent la prise de décision.
Si vous avez besoin de renseignements
supplémentaires, n'hésitez pas à communiquer
avec moi. Je vous remercie de l'attention que vous porterez
à ma demande et j'espère recevoir votre réponse
sous peu.
Veuillez agréer, < Madame
/ Monsieur >, mes salutations distinguées.
< Votre signature >
< Votre nom en lettres moulées >
< Votre adresse municipale >
< Votre ville (Votre province) >
< Code postal >
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