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< Date >
< Nom de votre agent d'indemnisation
>
< Adresse de votre agent d'indemnisation
>
< Madame / Monsieur >,
| Objet : |
Demande d'évaluation
pour l'IPNF
< Votre nom > |
| No de demande - CSPAAT
: |
< Le numéro
de votre demande d'indemnisation > |
Par la présente, je demande que
ma demande d'indemnisation soit soumise sans plus attendre
à une évaluation pour l'IPNF.
Vous trouverez ci-joint une lettre du
Dr X < indiquer le nom du médecin
>, un spécialiste orthopédique de <
préciser le domaine d'expertise du médecin
>. Comme vous pouvez le constater, il estime que j'ai atteint
mon rétablissement médical maximum et que j'ai
une déficience résiduelle.
D'après ce que j'ai compris, cela
me donne droit à une IPNF. Je vous saurais gré
de prendre les dispositions nécessaires dès
que possible.
Je vous remercie de l'attention que vous
porterez à ma demande et vous prie d'agréer,
< Madame / Monsieur >, mes salutations
distinguées.
< Votre signature >
< Votre nom en lettres moulées >
< Votre adresse municipale >
< Votre ville (Votre province) >
< Code postal >
p.j.
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