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< Date >
< Nom du médecin
>
< Adresse du médecin >
< Madame / Monsieur >,
| Objet : |
Demande d'avis concernant
l'évaluation médicale pour l'IPNF
< Votre nom > |
| No de demande - CSPAAT
: |
< Le numéro
de votre demande d'indemnisation > |
Je m'inquiète de l'évaluation
de ma déficience permanente découlant d'une
lésion professionnelle qu'a effectuée la Commission
de la sécurité professionnelle et de l'assurance
contre les accidents du travail (CSPAAT). La CSPAAT accorde
une indemnité de perte non financière (IPNF)
pour les déficiences permanentes en se basant sur une
évaluation médicale indépendante. Je
joins à la présente mon rapport d'évaluation.
On vous demande de prendre connaissance
des problèmes médicaux indiqués sur la
première page de l'évaluation et de comparer
vos résultats à ceux du rapport. Si vous estimez
que l'évaluation ne contient aucune erreur importante
ou que mon état ne s'est pas détérioré
de façon importante depuis l'évaluation, je
vous saurais gré de m'aviser que l'évaluation
est exacte. Aucun rapport n'est exigé.
Si vous convenez que l'évaluation
contient des erreurs importantes ou que mon état s'est
considérablement détérioré, veuillez
rédiger un rapport à l'intention de la CSPAAT.
Dans votre rapport, vous devez :
- préciser mon nom, mon numéro
de demande ainsi que la date de votre examen et joindre
une déclaration indiquant que vous avez pris connaissance
de l'évaluation médicale pour l'IPNF;
- inclure uniquement les différences
importantes entre vos conclusions et celles de l'évaluation
pour l'IPNF qui peuvent être attribuables notamment
à ce qui suit :
- l'évaluateur a omis un
aspect important de la déficience,
- l'évaluateur a sous-estimé
un aspect de la déficience,
- l'évaluateur a mal évalué
les conséquences futures possibles de la déficience
(s'est-il basé sur des suppositions?),
- une partie de l'évaluation
n'a pas été effectuée conformément
aux techniques énoncées dans les guides
de l'American Medical Association;
- prendre soin d'indiquer les différences
dans les constatations mesurables et objectives relatives
à l'état physique ou psychologique, le diagnostic
et le pronostic (en faisant ressortir ce qui s'est considérablement
détérioré depuis l'examen médical
pour l'IPNF s'il s'agit d'une nouvelle évaluation);
- vous abstenir de commenter le pourcentage
de l'IPNF, à moins d'avoir déjà effectué
des évaluations conformément aux guides de
l'American Medical Association. Dans ce cas, donnez des
détails sur votre expertise.
Je transmettrai le rapport à la
personne compétente à la CSPAAT.
Si vous exigez des honoraires pour le
rapport destiné à la CSPAAT, veuillez d'abord
m'en informer. Vous pourrez facturer le rapport à la
CSPAAT. Celle-ci a un barème d'honoraires et pourra
vous rembourser. La CSPAAT couvre les frais des rapports médicaux
utiles qui facilitent la prise de décision.
Je vous remercie à l'avance de
votre aide et de l'attention que porterez à ma demande
et j'espère recevoir votre rapport sous peu.
Veuillez agréer, < Madame
/ Monsieur >, mes salutations distinguées.
< Votre signature >
< Votre nom en lettres moulées >
< Votre adresse municipale >
< Votre ville (Votre province) >
< Code postal >
p.j.
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