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< Date >
< Nom de votre agent d'indemnisation
>
< Adresse de votre agent d'indemnisation
>
< Madame / Monsieur >,
| Objet : |
Contestation de mon
évaluation pour l'IPNF
< Votre nom > |
| No de demande -CSPAAT
: |
< Le numéro
de votre demande d'indemnisation > |
Par la présente, je conteste le
montant de l'IPNF qui m'a été accordé.
Dans votre lettre du < date
>, vous avez indiqué que je recevrais une indemnité
de 3 000 $ < indiquer le montant de l'indemnité
> d'après l'examen effectué par le Dr
Y < donner le nom du médecin
proposé par la CSPAAT que vous avez choisi >.
Vous trouverez ci-joint une lettre du
Dr X < donner le nom du médecin
>, mon spécialiste orthopédique de < préciser
le domaine d'expertise du médecin >. Selon
lui, les mesures de l'amplitude articulaire pour mon dos qui
figurent dans le rapport d'évaluation sont erronées.
Veuillez consulter son rapport pour connaître les bonnes
mesures.
Compte tenu des erreurs importantes dans
l'examen du Dr Y < donner le nom du médecin
>, je demande à subir un nouvel examen de sorte
que mon IPNF puisse être calculée correctement.
Si vous ne pouvez modifier votre décision initiale
concernant le montant de mon IPNF, veuillez renvoyer mon dossier
sans plus attendre au niveau d'appel suivant.
Je vous remercie de l'attention que vous
porterez à ma demande et vous prie d'agréer,
< Madame / Monsieur >, mes salutations
distinguées.
< Votre signature >
< Votre nom en lettres moulées >
< Votre adresse municipale >
< Votre ville (Votre province) >
< Code postal >
p.j.
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