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< Date >
< Nom de votre agent d'indemnisation
>
< Adresse de votre agent d'indemnisation
>
< Madame / Monsieur >,
| Objet : |
Demande d'une nouvelle
évaluation pour l'IPNF
< Votre nom > |
| No de demande -CSPAAT
: |
< Le numéro
de votre demande d'indemnisation > |
Par la présente, je demande une
nouvelle évaluation de mon IPNF en raison de la détérioration
de mon état.
Vous trouverez ci-joint une lettre du
Dr X < donner le nom du médecin
>, mon spécialiste orthopédique de < préciser
le domaine d'expertise du médecin >. Il
a pris connaissance de l'évaluation médicale
pour l'IPNF qui remonte à deux ans et estime que mon
état s'est beaucoup détérioré
depuis ce temps. Certaines données relatives à
l'amplitude articulaire dans mon dos et mon genou sont encore
deux fois moins bonnes aujourd'hui.
Veuillez tenir compte de cette lettre
pour recommander une nouvelle évaluation de mon IPNF.
Je vous remercie de l'attention que vous
porterez à ma demande et j'espère recevoir votre
réponse sous peu.
Veuillez agréer, < Madame
/ Monsieur >, mes salutations distinguées.
< Votre signature >
< Votre nom en lettres moulées >
< Votre adresse municipale >
< Votre ville (Votre province) >
< Code postal >
p.j.
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